Просим заполнить Вас эту анкету. Ваши ответы помогут нам понять проблемы ребенка и организовать процесс воспитания.
- Ф.И.О. ребенка __________________________________________________________
- Дата рождения: __________________________________________________________
- Состав семьи: ___________________________________________________________
Сколько детей в семье (возраст) _____________________________________________________________
Какой по счету этот ребенок _____________________________________________________________
Проживают ли с Вами дедушка, бабушка (другие члены семьи)
____________________________________________________________________________________________________________________________
- Хронические заболевания:
Отца ____________________________________________________________________
Матери _________________________________________________________________
- Был ли ребенок желанным ___________________________________________________________
- Были ли во время беременности инфекции, травмы, заболевания, стрессы (какие?) ________________________________________________________________________
- Как протекали роды ___________________________________________________________
Нормально
Было хирургическое вмешательство
У ребенка асфиксия, родовая травма
- Вскармливание ребенка: ___________________________________________________________
Грудное
Искусственное
Смешанное
- Перенесенные ребенком травмы и операции _________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
- Наблюдался ли ваш ребенок до года у невропатолога (диагноз)____________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
- Состоит ли в настоящее время Ваш ребенок на диспансерном учете. Если да, то у какого специалиста и с каким диагнозом ___________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
- Были ли психические травмы у ребенка ___________________________________________________________
Нет
Испуг (в каком возрасте?) ______________________________________________________________
Потеря близких
Развод
Другое ____________________________________________________________________________________________________________________________
- Взаимоотношения в семье
Спокойные, доброжелательные
Спокойные, сдержанные
Конфликтные (эпизодически), в целом нормальные
Конфликтные
- Ваши супружеские отношения приносят Вам:
Скорее беспокойство и страдания
Затрудняюсь ответить
Скорее радость и удовлетворение
- Если бы вы могли то,
Вы бы многое изменили в характере Вашего супруга (супруги)
Вы бы не стали ничего менять
Трудно сказать
- Кто в семье занимается воспитанием ребенка __________________________________________________________
- Считаете ли Вы, что нужно подольше держать ребенка в стороне от реальных жизненных проблем, если они его травмируют
Да
Нет
- Считаете ли вы, что ребенка следует держать в жестких рамках, тогда из него вырастет порядочный человек
Да
Нет
- Когда говорят о детях, вам бывает немного стыдно, что Ваш ребенок не такой умный и способный, как Вам хотелось бы
Да
Нет
- Вы с удовольствием проводите с ребенком все свободное время
Да
Нет
- Мечтаете ли Вы о том, чтобы Ваш ребенок достиг всего того, что Вам не удалось в жизни
Да
Нет
- Вы считаете, что родители должны приспосабливаться к ребенку, а не только требовать этого от него.
Да
Нет
- Вы стараетесь выполнять все требования ребенка
Да
Нет
- Вы думаете, что при принятии семейных решений следует учитыватьи мнение ребенка
Да
Нет
- Поощряете ли Вы попытки Вашего ребенка сделать по-своему, хотя и неправильно
Да
Нет
- Как действуете вы, когда ребенок не слушается
Повышаете голос
Убеждаете
Одобряете конфликт
Эмоционально осуждаете
Наказываете (как?) ______________________________________________________________
- Как вы реагируете на проявление драчливости и агрессивности у ребенка ______________________________________________________________________________________________________________________
Выражаем признательность за Вашу искренность и понимание!